Landskonference 2008

Referat fra 8. landskonference 2008   
8. Neuropædagogiske Landkonference i DaNS
”Indsigt og Erkendelse – Evaluering og Dokumentation”
Referat fra landsmøde af Anne Mette Aalund
Anosognosi – manglende erkendelse pga. hjerneskade
v. neuropsykolog,Dorthe Birkmose
Dorthe Birkmose slog fast med det samme, at den lille lette bog om anosognosi ikke kan skrives, så længe forskningsfeltet består af ”små klubber” med hver sit fokus fx: halvsidig lammelse, afasi, neglect eller frontal. ”Klubberne” taler ikke sammen, og de ser anosognosi som flere forskellige syndromer, med udgangspunkt i hver deres felt.
Dorthe Birkmose ser anosognosi som et og samme syndrom, men pga. af ”klubberne” er det ikke muligt at skabe et overblik og samkøre fælles viden. Derfor er der også mange spørgsmål vedrørende anosognosi, der får lov at stå ubesvaret tilbage.

Dorthe Birkmose tog afsæt i følgende relevante spørgsmål:

Er der grader af anosognosi – og hvor mange?
Ved man, hvor anosognosi er i hjernen?
Hvad er forskellen mellem benægtelse og anosognosi?
Skal man bruge konfrontation som strategi?
Dorthe Birkmoses erfaring er, at der ofte er forskel mellem forskernes og praktikernes opfattelse af, om der er grader af anosognosi. Forskerne opfatter det typisk som et spørgsmål om ”enten eller” hvorimod  praktikeren kan opleve, at der er lige så mange grader, som der er hjerneskadede mennesker med anosognosi.

Dorthe Birkmoses skelner mellem:

Følgerne af hjerneskaden
Konsekvenserne af hjerneskaden
Selve hjerneskaden
Og understreger, at der under hvert punkt er yderligere nuancer. Der er fx væsentlige forskelle mellem erkendelsen af de fysiske og kognitive skader, hvor de fysiske skader er lettest at forholde sig til.

Dorthe Birkmose anbefaler en gradbøjning af anosognosi ved hjælp af tre niveauer:

Lettere skadet personer forklarer fx skaden med:  ”Det er noget med øjnene” og virker ubekymret med en holdning til ”at livet går jo videre”.
Moderat skadet personer forklarer fx skaden med: ”Jeg har ikke de store vanskeligheder og skal ud at arbejde igen”, samtidig accepterer personen, at indgå i et rehabiliterings forløb. Personen har ingen erkendelse på det verbale plan, men har en erkendelse på handleplanet.
eller ”Jeg har neglect”, men personen er ikke i stand til at omsætte den verbale viden til handling. Her er der erkendelse på verbalt plan og ikke på handleplanet.
Svært skadet personer forklarer fx sin skade med: ”Jeg har ingen vanskeligheder” samtidig med, at han rammer imod forhindringer til venstre i synsfeltet. Her er ingen erkendelse, hverken verbalt eller på handleplanet.

Ved man hvor anosognosi er placeret i hjernen?
Der er ikke enighed om, hvor anosognosi er placeret i hjernen. Der er dog enighed om, at man kan få anosognosi både ved en skade i højre og i venstre hjernehalvdel, dog hyppigst ved en højrehemisfære skade.  Dorthe Birkmose påpeger, at det kan hænge samme med, at forskningen indenfor anosognosi ofte vælger at forske i højre hjernehalvdel frem for venstre.
Dorthe Birkmoses tilgang til placeringen af anosognosi er, at anosognosi ikke er placeret et sted i hjerne. Hun mener, det er mere nuanceret og henviser til Damasios teori om, at anosognosi indgår i et neuralt netværk med udgangspunkt i thalamus. Thalamus er en forlængelse af hjernestammen som alle sanseindtryk passerer gennem. Der kan både opstå skader i forbindelserne til thalamus eller i selve kernen af thalamus. Opstår skaden i thalamus kernen, giver det en svær grad af anosognosi. Hvis skaden befinder sig i det neurale netværk, vil det betyde en moderat/let form for anosognosi.    

Hvad er forskellen mellem benægtelse og anosognosi?
Når konfrontation udløser aggression, er det en psykisk betinget reaktion, og når benægtelse opstår ved konfrontation, er det anosognosi. Dette er en eksisterende myte, som lever i bedste velgående. En myte som, understregede Dorthe Birkmose, kun er en myte og som altså ikke har hold i virkeligheden.
Dorthe Birkmose forklarer forskellen med, at benægtelse er psykisk betinget. Benægtelse er en forsvarsmekanisme, der har et formål, fx at nedsætte/ fjerne angst, stress eller en oplevelse af personlig invadering. Anosognosi er organisk betinget, det er ikke en forsvarsmekanisme og har derfor ikke et formål.
Dorte Birkmose understregede, at det er ekstremt svært at skelne mellem benægtelse og anosognosi. Det er et område, hvor vi stadig mangler viden.

Skal man bruge konfrontation som strategi?
Historisk set har erkendelse og motivation været nøgleordene i al rehabilitering, og konfrontation har været brugt som metoden til erkendelse. I dag er det opfattelsen, at man efter en opstået hjerneskade  skal have hjælp med det samme, dvs. erkendelse er ikke længere en nødvendig forudsætning for at kunne indgå i rehabilitering.
Dorthe Birkmose peger på vores egen rolle i, at klientens benægtende adfærd skabes i relationen professionel/klient.  Konfrontation kan sætte en modstand i gang, hvis klienten føler sig personligt invaderet. Det er vores ansvar at være opmærksom på klientens modstand. Den kan fx komme til udtryk ved, at personen bliver søvnig, hidsig, giver os ret eller non verbalt lukker af.
Dorthe Birkmoses råd er at:

Grundig udredning inden vi vælger strategi.
Standardmetoder virker ikke i neuropædagogik.
Modstand betyder STOP og anerkend, at man har overskredet.
Timing er altafgørende.
Erfaringsdannelse frem for ord.
 

Evaluering, dokumentation og kvalitet.
v. professor, ph.d., Peter Dahler- Larsen
 

Kvalitetsreform, livskvalitet, kvalitetstid, kvalitetssikring – kvalitet er blevet et ord med en politisk dagsorden, et ord vi alle kender og de fleste af os bruger.
Peter Dahler–Larsens opråb til tilhørerne på DaNS` landskonference, til politikere, til nationen er:

Ved vi egentlig, hvad vi har gang i!

Begrebet kvalitet er blevet allestedsnærværende, offentlig og organisatorisk. Hvilken betydning får det for vores samfund og kan vi overhovedet se, hvilke faldgruber der følger med denne udvikling?
Peter Dahler-Larsen introducerede fire kvalitetsperspektiver og de medfølgende faldgruber:
Standard: Der vælges et tal, der så definerer standarden og dermed kvaliteten. Tallet kan fx vælges ved at tage udgangspunkt i sidste års tal, som så i dette år skal være bedre. Landsgennemsnittet er også ofte brugt som et tal, der bestemmer standarden. Der følger ingen begrundelse med tallet, ingen nuancer men derimod ”alle over en kam”. Tallet får sin egen værdi. Som Peter Dahler-Larsen så præcist udtrykte det: ”Grisen kommer jo ikke til at veje mere, ved at man vejer den…” 
Organisatorisk system: Alt skal nedskrives, alt skal dokumenteres, men til glæde for hvem? Er det til glæde for børnene i børnehaven, at pædagogerne skal bruge en stor del af tiden til at dokumentere deres arbejde?  Eller er det til glæde for de studerende på universiteterne, at der skal laves kvalitetssikring ud fra Danmarks evalueringsinstituts standarder? Et er sikkert og det er, at det helt sikkert er til glæde for de institutter og firmaer, der lever af at lave kvalitetssikring. 
Brugerorienteret: Kvalitetssikring ud fra brugerens perspektiv fordrer, at man ser behov og ønsker ud fra brugerens perspektiv. Det er (for)brugeren der har indflydelse på, hvornår noget er kvalitet eller ej.  Brugere er forskellige og de er inkonsistente i deres krav samtidig med, at der er forskel på samfundsmæssige behov og individuelle behov. Det er dog værd at nævne, at 80% af brugerens behov er, hvordan de bliver behandlet af de ansatte jf. Peter Dahler-Larsen.
Effekt: Er det indsatsen der er vigtig, eller er det effekten? Ved man hvad man vil opnå, ved at effektmåle? Er det udvikling af indsatsen, eller er det fordi effektmåling udløser penge eller… ?
Peter Dahler-Larsen understregede, at, fordi noget virker i en sammenhæng, så gælder det ikke nødvendigvis et andet sted. Evidens giver en viden om, hvad der virker i den helt bestemte undersøgelseskontekst – men vi kan ikke forvente, at det kan flyttes som et andet stillads og bruges med samme effekt.
Kvalitetsmåling og evalueringssystemer er bl.a. overtaget fra industriel kvalitetskontrol, forsikringer (akkreditering) og ikke mindst fra politik og medier i ønsket om at undgå ”møgsager”.

Begrundelserne for at anvende kvalitets- og evalueringssystemer er:

Kontrol
Læring
Oplysende
Strategisk/taktisk
Symbolsk
Konstitutiv
 

Konsekvenser af kvalitets- og evalueringssystemer:

Forskydning fra ”åbning af spørgsmål” til ”sikring”
Evalueringsorganisationer evaluerer evalueringsorganisationer
Abstraktion og standardisering
Stigende omkostninger til evaluering
Omkalfatret ansvarsplacering
Defensivt kvalitetsbegreb
Ny anvendelsesproblematik
 

Når standarden og målet i sig selv bliver styrende, er der ikke længere plads til at eksperimentere og til at turde fejle og derved (turde)blive klogere.

Peter Dahler-Larsen introducerede ”Evaluability assessment” der er et evalueringssystem fra 70erne, som stadig har relevans.

Evaluability assessment:

Klar beskrivelse af indsatsen?
Klare og realistiske mål?
God programteori?
Godt implementeret?
Relevante data inden for rækkevidde?
Faktisk mulighed for at forbedre indsatsen?
 

Hvis du er i tvivl om relevansen af ”Evaluability assessment”, så bare prøv at stille de samme spørgsmål til dig selv og dit team, når I planlægger det næste undervisningsforløb.

Peter Dahler- Larsen gjorde sit til at fjerne mulige skyklapper og blinde pletter, og han mindede os om, at tal ikke siger noget i sig selv. Det vigtige er at undersøge, hvilken tolkning der ligger bag tallene.
 

 © 2011 DaNS – Dansk Neuropædagogisk Selskab

Der er lukket for kommentarer.